醫(yī)療服務(wù)

國家DRG試點(diǎn)工作要求

★在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，用3年左右的時(shí)間在30個(gè)左右(有意向的省份每省1個(gè))的城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。

★逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系。

★實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo):即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。

 

總規(guī)劃：三年試點(diǎn)

2019年，頂層設(shè)計(jì)（制定分組方案）

2020年，模擬運(yùn)行（30城分期分批）

2021年，正式實(shí)施

 

醫(yī)保DRG付費(fèi)制度設(shè)計(jì)

國家層面:DRG國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范

編碼

分組

關(guān)鍵算法:主要診斷、權(quán)重、費(fèi)率

關(guān)健技術(shù)編碼庫、分組器、定價(jià)、結(jié)算、監(jiān)管、評價(jià)

地方層面:驗(yàn)證和實(shí)施

對標(biāo)

驗(yàn)證

本地化

 

國家醫(yī)保DRG分組“三步走”

第一階段:以全國試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，出臺國家分組規(guī)范、ADRG分組標(biāo)準(zhǔn)和DRG細(xì)分組參考方案，地方結(jié)合本地實(shí)際出臺本地DRG分組方案。

第二階段:根據(jù)年度監(jiān)測情況?？偨Y(jié)分析各地DRG分組和運(yùn)行情況，吸納地方分組方案中出觀頻率較高的病組，擴(kuò)大國家DRG分組數(shù)量。

第三階段:逐步完善分組方案和技術(shù)，形成全國統(tǒng)一的DRG分組。

 

DRG付費(fèi)實(shí)施的基本條件

基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一：區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，要求使用醫(yī)保版ICD-10和ICD-9-CM3。

病案質(zhì)量達(dá)標(biāo):醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案專業(yè)人員業(yè)務(wù)熟練，病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

診療流程規(guī)范:醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療流程相對規(guī)范，廣泛開展臨床路徑。

信息系統(tǒng)互聯(lián):醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平合和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口。

管理隊(duì)伍精干:有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核隊(duì)伍，有較強(qiáng)的實(shí)施DRG意愿。

協(xié)作機(jī)制健全:醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保持密切的合作關(guān)系，雙方應(yīng)建立常態(tài)性的協(xié)商汋通機(jī)制。

 

DRG付費(fèi)的關(guān)鍵技術(shù)

數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制：編碼和質(zhì)量

監(jiān)管考核和評價(jià)體系

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算和結(jié)算

DRG分組和權(quán)重設(shè)定